Стоматология по ДМС: как не платить лишнего

16.08.2022 Экономим

Мы изучили добровольное медицинское страхование (ДМС) на зубы: как оформить полис, что входит в лечение, какие есть гарантии и спорные моменты. Разобраться нам помогла Татьяна Козлова, руководитель взаимодействия Центров имплантации и стоматологии «ИНТАН» со страховыми компаниями.

Какие есть полисы со стоматологией

Обычно стоматология входит в пакет базового полиса вместе с другими видами лечения: амбулаторно-поликлиническим, вызовом врача на дом, «скорой», экстренной госпитализацией. Но не все страховые предлагают оформить полис только на стоматологию.

Базовые услуги по стоматологии в полисе:

консультации терапевта;
лечение кариеса при разрушении коронковой части зуба не более 50%;
снятие острой боли при лечении кариеса;
местная анестезия;
удаление зуба по показаниям;
прицельный и панорамный рентген зубов.

В базу обычно не входят:

косметическая чистка и отбеливание;
подготовка к протезированию;
протезирование, имплантация;
пломбирование при разрушении коронковой части зуба более 50%;
хронические пульпиты, периодонтиты вне обострения;
эндодонтическое лечение и восстановление разрушенной наполовину коронковой части зуба.

То есть по базовому пакету предлагают лечить острую боль, кариес, пломбу и чистку от зубного камня, если из-за этого кровоточат десна. Но не предлагают протезирование, удаление без медицинских показаний, эстетическую чистку, замену пломбы, если она составляет больше половины зуба, и лечение хронического воспаления.

При выборе полиса ДМС стоит учесть:

входят ли в пакет услуг полиса проблемы, которые планируете решить у стоматолога;
в полисе одна или несколько сетей медклиник. Если одна сеть — удобно ли добираться и устраивает ли она;

Важно! Если у вас есть любимая клиника или врач, спросите, работают ли они с ДМС и к какой страховой относятся. Если повезет, удастся сохранить проверенного специалиста и сэкономить.

отзывы о клиниках и врачах из списка полиса. Есть ли в клинике врач, которому бы вы доверились;
дает ли клиника скидку на лечение сверх услуг полиса. Если потребуется дополнительное лечение, комфортно ли будет с расценками выбранной клиники;
можно ли менять клинику и врачей бесплатно;
как и кто решает судебные споры, если лечение навредило. Вы сами пойдете в суд или это сделает страховая;
какой гарантийный срок на лечение.

В 2022 году страховые компании предлагают базовые пакеты ДМС со стоматологией по таким ценам:

Чем больше услуг, тем дороже полис ДМС — Полисы отличаются набором услуг: чем их больше, тем дороже полис

Например, «Ак Барс Мед» предлагает три пакета ДМС со стоматологией:

1. Для иностранных студентов. Подходит студенту любого вуза Татарстана. Помощь в больнице окажут не только в республике, но и по всей РФ.

2. Для трудовых мигрантов. Мигранты получают помощь в поликлинике не только терапевта, но и узких специалистов, анализы и УЗИ, а также госпитализацию при заболевании.

3. Для компаний. Здесь четыре пакета услуг: комплексная медпомощь, поликлиническое обслуживание, стоматология и госпитальное обслуживание. Вылечить зубы получится хирургически и терапевтически, экстренно или планово.

Как лечить зубы по ДМС

ДМС на зубы можно оформить на работе или самостоятельно в страховой компании. Полисы бывают с одной сетью медклиник или со списком сетей на выбор.

Чтобы начать лечение, если одна сеть:

1. Записываемся к врачу. Выбираем клинику, удобную по локации или по отзывам на врачей.

2. Приходим на прием. После осмотра доктор заполняет первичную медицинскую документацию.

Важно! Первичная документация — это амбулаторная карта, дневник осмотра, где врач прописывает жалобы пациента, диагноз, зубную формулу и план лечения.

3. Проходим лечение.

4. Далее страховая оплачивает клинике лечение без вашего участия.

Важно! Врач обязан составить план лечения в рамках услуг полиса. Если требуется лечение вне полиса, с вами согласовывают доплату и составляют дополнительный план лечения. Это ваш гарант на случай, если лечение навредит.

Чтобы начать лечение, если несколько сетей:

1. Звоним в страховую и описываем диспетчеру, что нужно лечить. Телефон есть в полисе.

2. Диспетчер советует клинику, ближайшую по расположению, исходя из проблемы пациента или с учетом ваших пожеланий, и записывает на прием.

Дальше порядок действий для пациента такой же: идем на прием, получаем план лечения, лечимся. Но есть отличие в работе врачей.

Важно! При наличии в полисе нескольких сетей клиник врач обязан согласовать план лечения со страховой компанией и приступить к нему только после одобрения плана страховой. Это гарантирует оплату лечения от страховой. Если в полисе одна сеть клиник, согласование не требуется.

Если план лечения выходит за рамки полиса, вы оплачиваете услуги, которые в полис не входят. Например, вас осмотрели, сделали снимок, и врач понял, что зуб разрушился более чем на 50% или предстоит сложное удаление. Тогда вам нужно платить только за пломбу и сложное удаление, а осмотр и снимок проходят по ДМС.

Полезно изучить скидки в клинике. Часто на такие сверхуслуги делают акции для клиентов с полисами ДМС. Например, «ИНТАН» дает скидку 7% для пациента и его семьи на весь период действия полиса ДМС.

Что обезопасит лечение зубов

До начала лечения почитайте отзывы о клинике и врачах в интернете, посоветуйтесь со страховой, куда лучше обратиться с вашей проблемой.

Если вам не нравится доктор или план лечения, вы вправе сменить доктора по согласованию со страховой. Если вам не нравится клиника в целом, также стоит согласовать смену со страховой.

Каждый доктор имеет свой подход к лечению заболевания, поэтому при смене врача отталкивайтесь от его опыта. Если чувствуете, что лечение затягивается, жалуйтесь в страховую. Компании не выгодно платить за растягивающееся лечение: к вашей проблеме подключатся.

Если после лечения пошли осложнения, например, нарыв из-за пломбы или не до конца удалили зуб, жалуйтесь в страховую на основании утвержденного плана. Дальше компания решает вопрос с клиникой, та должна устранить возникшие проблемы бесплатно. Если потребуется, страховая отстоит ваши права в суде и оплатит судебные издержки.

Страховые компании ежегодно проверяют компетентность клиник-партнеров и их врачей: медико-экономическую проверку объемов, сроков и качества оказанного лечения, медкарты.

Получайте на руки всю первичную документацию: план лечения, выписку из медкарты, договор на оказание платных медуслуг. Так вы заручаетесь гарантией качественного лечения и последующего решения споров.